“Poder gozar de las condiciones mínimas y necesarias para tener el máximo potencial de salud y no morirse de enfermedades prevenibles -que podría ser una definición de salud- tiene que ver con el derecho a la salud, que hoy en día está muy en disputa: ¿la salud es un derecho o una mercancía?” ,  problematiza Franco Totaro en un encuentro virtual de más de una hora y media en el que conversamos sobre la medicina, la salud y la pandemia.     

Para él la salud es un proceso, dinámico, histórico y social, también nos cuenta que se identifica con definiciones “más revolucionarias”, como la de Floreal Ferrara,  sanitarista, discípulo de Ramón Carrillo, que fue ministro de salud dos veces de la provincia de Buenos Aires, y que consideraba la salud como el conflicto permanente de exigir y luchar para modificar las cuestiones que sabemos que no se cumplen o que no se llevan a cabo en cuanto al acceso a la salud,  a diferencia de la definición que plantea la OMS en términos de equilibrio y bienestar.

Franco Totaro es un joven médico general, oriundo de la Patagonia, se encuentra radicado en “Las Coloradas”,  una localidad rural de la provincia de Neuquén, es Director del Hospital local, se especializó en Salud Pública, trabajó en el Ministerio de Salud de la Nación en programas de políticas sanitarias territoriales, y se define como un militante de la salud colectiva.

 

¿Por qué elegiste ser médico general? ¿Por qué lo resaltás cuando te presentás?

Creo que dentro del espectro que te da la medicina, de las especialidades y estas cuestiones,  la medicina general es la especialidad con la visión más integral de la salud y la enfermedad, comunitaria, versátil, que te permite trabajar en un hospital, un centro de salud, hacer visitas domiciliarias, trabajar temas que tienen que ver con la salud colectiva, me presento así, porque creo que me define a mí y a lo que creo a nivel de la salud:  Me considero un trabajador de la salud en primera instancia y un médico general en la especificidad.

Y sobre esto de lo particular y lo general, a lo largo de la historia el médico siempre fue general, pero en esta última etapa la medicina se ha volcado a lo particular, con una mirada  parcializada que parece un reflejo quizás de la individualidad que también se observa en la cultura,  ¿cómo sentís esta vuelta a lo general que elegiste?

Desde mi punto de vista es una militancia, porque es como decís, el médico general no es otra cosa que el antiguo médico de familia si se quiere, o médico rural, del pueblo, que atendía a todos y que no dividía su atención ni en género, ni edad, ni en órganos o patología.  Atendía una persona que venía con una dolencia, con un problema de salud, y trataba de solucionar lo que podía, y lo que no podía seguramente trataba de buscar un colega o buscar otra forma de dar una respuesta, y a veces no había una respuesta.

Después, como dijiste, ha ido mutando todo, no solo la medicina, porque esto de las subespecialidades no es solo del campo de la salud, pero particularmente en la medicina ha calado bastante hondo, y hoy hemos llegado a límites inimaginables, encontramos médicos especializados en determinadas partes de un órgano, ni siquiera un órgano entero, no hablamos ya de particionar al humano para entenderlo, sino llegar a los extremos de particionar un órgano, lo cual no está ni bien ni mal, es lo que es.

La medicina general viene a tratar de revertir esa situación. Hay varios ejemplos a nivel internacional, quizás el más desarrollado en esto de la medicina general integral es Cuba, que lo ha hecho una bandera de su sistema de salud. Allí encontrás un equipito de médico general y enfermero que van y laburan con 300 o 400 personas dentro de un barrio, y su trabajo es que ese grupo de gente se mantenga saludable, pudiendo hacer ancla a veces en el hospital si es necesario, hacer estudios, o un tratamiento más complejo, pero el 80 por ciento de los problemas de salud que se le presentan lo resuelven o al menos dan una respuesta.

Un poco esa es la idea del médico general, volver a eso. Igualmente al especialista lo necesitás para ese 20 o 30% restante, porque necesitás cirugía, terapia intensiva, conocimientos específicos de algún área como pediatría o de otras especialidades que son realmente útiles. El problema lo tenés cuando toda la cuestión está dada vuelta, donde lo que prima es la especialidad o subespecialidad.

Yo creo que la medicina general es una bofetada a la visión futurista y utópica en la que robots  te van a operar y diagnosticar, es un golpe a esa visión Hollywoodense que en la realidad no existe, sino sólo parcialmente y para unos pocos.

Digamos entonces que quien elige la medicina general  ¿va un poco contra la corriente?

Sí, digamos que es un camino contra-hegemónico. Esta visión de la medicina alopática cada vez más especializada, donde los fármacos juegan un rol preponderante en los tratamientos, de visión individualista, tiene que ver con una “medicina médica hegemónica”, ese nombre lo dio Eduardo Menéndez, antropólogo argentino radicado en México en la época de la dictadura, que desarrollo el concepto -y que después de 40 años sigue vigente-. Lo que dice Menéndez básicamente es que hay una medicina médica hegemónica y que todo lo demás queda por afuera: la medicina oriental, la medicina tradicional, la medicina de los pueblos originarios, incluso la medicina alopática que no es tan individual. Todo eso termina siendo entonces contra-hegemónico.

Claramente no es lo mismo, porque ahí entra a jugar también el concepto que uno tenga de salud y enfermedad. Me parece que es difícil que un médico que atiende en un consultorio 20 personas por día, que máximo le dedica 10 o 15 minutos -que es lo que sucede en promedio en un hospital-sin entender la dinámica de esa persona, su historia, su hecho social, porque la salud es un hecho social, nos guste o no nos guste. Según la OMS la salud es el completo bienestar físico, psíquico… y dice social en algún lugar la definición de la OMS de 1950, pero lo cierto es que está todo armado en función de la enfermedad, de la patología.

“Poder gozar de las condiciones mínimas y necesarias para tener el máximo potencial de salud y no morirse de enfermedades prevenibles -que podría ser una definición de salud- tiene que ver con el derecho a la salud” 

En esto de ser un médico general, de tener una mirada más integral de la persona, y el hecho de vivir en una comunidad que te permite conocer al otro, saber qué es lo que hace, y de alguna manera integrar la vida de las personas con la salud, ¿vos notás que hay algo diferenciador con el médico típico del hospital de ciudad que atiende a la persona en el consultorio en forma aislada y sin conocer su historia?

Y así todo, en esa cuestión de sólo atender la enfermedad como pasa en los hospitales, es un recorte de la realidad, a una persona que la ves de 2 a 3 veces al año por un breve lapso de tiempo, aunque la conozcas hace 15 años, igualmente no podés entender muchas cuestiones que pasan a su alrededor, de esa dolencia o problema de salud. Eso no quiere decir que el médico general es el único que entiende o que resuelve todo, no quiero ser idealista, pero lo que me pasa a mí, trabajando en esta localidad de 1500 habitantes, si me llaman por el handy de la guardia y me dicen el nombre de la persona, yo ya sé más o  menos por dónde viene la cosa,  aunque hay acontecimientos o sorpresas, normalmente uno ya sabe que es lo que pasa y puede entablar desde el principio un diálogo que en alguna medida es tranquilizador, desde el conocimiento. En definitiva no creo que sea lo mismo, un hospital rural o un centro de salud permite un trato más personalizado, más humano, más artesanal, en el sentido de priorizar el arte de lo relacional entre dos personas y no la medicina más técnica.

¿Qué rescatas de esta experiencia de estos años en Las Coloradas? ¿Cuál fue el mayor aprendizaje?

El lugar rural es el ámbito natural de un médico general, y vale aclarar que se diferencia de la medicina familiar -porque a veces se confunde-. La medicina familiar tiene que  ver más con un trabajo en consultorio, en ciudades, es ese médico que también tiene una mirada integral y familiar, pero que atiende más en un contexto de consultorio en un lugar más grande, y que tiene la posibilidad que esa persona la pueda ver rápidamente otro profesional, o trabajar desde una lógica más urbana.

En cambio el médico general puede trabajar en el territorio, llevando a cabo intervenciones comunitarias, pero tiene el plus de que puede trabajar también en un hospital, hacer tratamientos en una sala de internación, acompañar partos como un obstetra/ginecólogo, hacerse cargo de la urgencia del hospital, desde lo más banal hasta la urgencia de atender a una persona con riesgo de muerte en un traslado de ambulancia de 200km.  El médico general tiene esa versatilidad y esa filosofía.

Hay también una cuestión ideológica si se quiere, por ejemplo Floreal Ferrara,  estaba en contra de la medicina familiar porque en realidad fue un proyecto norteamericano de los ´30 a los ´40, en la lógica de la medicina individual, biomédica, en ese momento todavía estaba muy en boga lo que era el bacilo de Koch, el entender los bichitos, los microbios, se pensaba que las enfermedades eran unicausales, y además tiene que ver con la Fundación Kellogs, que destinó fondos e inventó un poco la profesión del médico de familia…lo que te decía es que Floreal Ferrara decía que la medicina general es anti-hegemónica, histórica y social, decía que la medicina familiar representaba el imperio y la medicina general debía contrarrestar eso o sino no servía para nada. Es una postura bien ideológica, yo no creo que sea tan así, pero es interesante.

De escucharte me dió la impresión  que el médico de familia es quizás más cómodo, que elige lo que atiende…

Si, comparto un poco la lectura, no sé si la palabra “cómodo” es la mejor, pero sí hay algo para destacar sobre las cosas que hay detrás, en los años ´70 y ´80 se pone de moda algo que se llama “medicina basada en la evidencia”, básicamente lo que dice es que lo que no está comprobado y vos no podes evidenciar no sirve, bien acorde con el paradigma positivista.  La principal herramienta de trabajo del médico de familia es la medicina basada en la evidencia, así se entiende un poco más el por qué de la necesidad de discernir entre estas dos especialidades de la medicina.

Para ir cerrando, te quería pedir que desde Las Coloradas nos cuentes cómo se vive la pandemia y nos des una posición quizás más objetiva de cómo ves la situación de hoy, en la que hay tantas miradas y discursos contrapuestos.

“La pandemia nos tiene que ayudar a dar ese salto, evolucionar de un ser antropocéntrico a un ser biocéntrico, y entender que somos parte de la naturaleza”

Para mí,  la pandemia en general,  nos ha venido a desnudar como sociedad.     A lo largo de la historia  las epidemias,   pandemias,  han hecho eso, ponen de relieve cuál es la situación.  No quiero  entrar en la discusión si la pandemia es la   “consecuencia de” o la “causa de”,  donde no nos ponemos de acuerdo.     Lo que sí está claro es es que la historia hubiera sido diferente sin las epidemias que hubo.  Por ejemplo durante la conquista de América las epidemias que se trajeron de Europa mataron a más de un tercio de la población originaria.      Se dice que  (Hernán) Cortés sin la sífilis, la viruela y demás, no hubiera podido dominar al Imperio Azteca, como lo hizo, con 500 personas.   En lo que respecta a esta pandemia al desnudarnos, nos desnuda todo… desde lo bueno, hasta nuestras miserias. Desde mi lugar de médico general en una comunidad rural lo que nos modificó es la vida cotidiana del hospital, hoy la atención de las patologías se dividen en:   Covid y no Covid.          Tenemos el hospital dividido en dos, la gente que puede ser Covid positivo entra por un lugar, la gente que no, por otro.

También observo que el personal empezó a entender la necesidad del uso de los elementos de protección personal para no contagiarse las enfermedades respiratorias, algo que se venía hablando hace mucho tiempo, hoy ya lo tenemos hecho carne. No se nos ocurriría no lavarnos las manos antes de entrar al hospital, después de ver un paciente, al salir, etc. cosa que no eran prácticas cotidianas.

“Lo ideal sería ir a un sistema de salud igualitario”

La organización no es sólo a nivel local, sino que la provincia de Neuquén se ha organizado de una manera interesante, seguramente por su trayectoria y por su historia, que difiere muchísimo de otras provincias.  Ahora volviendo al tema de la pandemia, creo que tiene que ver con esta cuestión del hombre de querer avasallar o controlar la naturaleza, si me preguntás cuál es el origen de la pandemia, para mí es muy parecido a la gripe porcina, son virus que mutan, que no están preparados para contagiar al humano pero que de repente por diversas prácticas, culturales,  alimenticias, o por falta de controles en mercados populares, terminan mutando.  Pero desde un punto de vista más integral, la misma naturaleza tiene sus herramientas para ponernos un freno.   Respecto del hospital, en cuanto a la conducción, parte de las tareas incluyen el trabajo del Comité de Emergencia local donde se articula el trabajo con el intendente, con el comisario, con el director de la escuela. Se trabaja en la importancia de la contención y prevención en esta localidad que todavía no entró el coronavirus (hemos tenido casos sospechosos, pero no confirmados). Pero mientras tanto nos preparamos, tenemos centro de aislamiento, protocolos para derivación rápida, tenemos un lugar dentro del hospital solo para tener una persona confirmada unas 24 / 48 hs, acá es un lugar de derivación en general, es decir que si el paciente se complica lo tenemos que derivar sí o sí.

Pero a lo que voy es que en otras epidemias y endemias que nosotros tenemos todos los días, como sífilis, dengue, tuberculosis, chagas, leishmaniasis, en las que muere mucha gente, pero claro toda esa gente en general es pobre, de clases sociales bajas, entonces: ¿Por qué no visibilizamos esas muertes? ¿Por qué no visibilizamos de la misma manera las muertes violentas o de enfermedades de la pobreza? En esto entra a jugar la mirada del poder.

Se ha llegado a un punto de paranoia, que terminamos con una cuarentena larguísima, que no está mal porque el aislamiento es la única metodología que tenemos hoy, pero me parece que terminó haciendo mella en la economía hasta de los países más industrializados.

En cuanto a lo de la extensión de la pandemia, creo que lo que se visibiliza es la desinversión en el sistema de salud que traemos de arrastre, porque en definitiva lo que estamos haciendo es  retrasar para poder afrontar y no saturar el sistema de salud.

Hay distintos puntos de análisis, la famosa “cuarentena” que viene de la peste bubónica, y es un plazo más bíblico, no científico -ya que no se entiende bien por qué 40 días- bueno acá son 14 días. Para desmitificar esto de los avances de la medicina, hay que señalar que a pesar de eso, el único método es el aislamiento hasta que tengamos la vacuna o desarrollemos la inmunidad de rebaño.

“La gran pandemia silenciada es la pandemia de la desigualdad”

Lo que se dice es que hay que aislar y disminuir la circulación de gente, esto de ir a fase 1,  para no tensionar el sistema de salud público y privado, que están trabajando los dos supuestamente en conjunto. Y que tiene que ver justamente con eso, con no saturar las camas de terapia intensiva. Cuando ves que se comienza a saturar, bajas la circulación de las personas, y así mejora la situación. Pero esto no es suficiente, porque si observás países europeos como Inglaterra, que tiene uno de los sistemas de salud más interesantes desde el punto de vista de la universalidad de la salud dentro de un país desarrollado, también se vio devastado por la rapidez de los contagios.

El planteo inicial fue lo de las camas de terapia intensiva, pero el foco no está ahí lamentablemente, porque de dos personas que entraban a terapia intensiva, una moría,  por lo menos hasta hace un tiempo, por lo tanto la terapia intensiva o la existencia de un respirador no es la solución.

Creo que lo importante, y volviendo un poco a todo lo que hablamos, es armar equipos territoriales que puedan hacer la mayor cantidad de testeos, revaluar las condiciones habitacionales, y trabajar la cuestión cultural para que la gente colabore con el aislamiento, a diferencia de Europa en América Latina es más difícil lograr el cumplimiento de la cuarentena.

El límite ético entonces podría decirse que es no tensionar el sistema de salud, para no llegar al extremo de no tener camas en terapia, y tener que elegir quien vive o no.

Por otro lado en la historia del sistema de salud de Argentina, desde Carrillo hasta ahora  hemos pasado por un proceso de fragmentación y desregulación constantes, de idas y vueltas, de gobiernos populistas que resignificaron el  derecho a la salud y dictaduras que recortaban esos derechos; que dieron por resultado lo que hoy tenemos que es una realidad muy compleja. Yo creo que no vamos a poder solucionar nada hasta que no problematicemos el tema y como dice Ferrara luchar por visibilizar que la salud es un derecho y que la medicina privada tiene una lógica de empresa y que por lo tanto siempre va a tener un objetivo de rendimiento económico.

Para mí la única salud posible es la pública desde esta visión de la salud como derecho, no puede depender de tu capacidad de pago la atención que recibas. Este dilema no lo hemos podido resolver.

Claro en términos de Desarrollo Humano de la población, no podés pensar una sociedad que pueda desarrollarse en términos de libertad, igualdad y demás, sin  poder generalizar el acceso a la salud, educación, justicia.

Sí, se van replicando los mismos problemas en los distintos ámbitos, en Educación se produce exactamente las mismas situaciones.  Hoy nos damos cuenta con la pandemia que no hay otra respuesta que no sea la pública. Todo lo que tiene que ver con servicios de emergencias, por ejemplo, saliendo de las grandes urbes, no hay servicios privados, es el Estado el que atiende la emergencia. Las prepagas u obras sociales que rol juegan en la pandemia? Bien gracias.

Lo que yo espero es que la pandemia visibilice por lo menos la importancia de no cerrar con llave un Ministerio de Salud (o bajarlo a Secretaría) y la necesidad de tener una organización con distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales, pero que estén reguladas en forma centralizada para generar un acceso igualitario.

Para cerrar,  contame qué te gustaría que pasara después de la pandemia, y qué crees que va a pasar realmente.

El ideal sería ir hacia un sistema de salud equitativo e igualitario donde la salud esté en manos del pueblo como planteaba Floreal Ferrara, no obstante es una visión utópica, pero que en términos de la Utopía de Galeano, sería ese horizonte que te permite caminar para intentar llegar a un lugar… pero que te permite caminar hoy, yo creo que la pandemia nos tiene que ayudar a dar ese salto, evolucionar de un ser antropocéntrico a un ser biocéntrico, y entender que somos parte de la naturaleza, como enseñan las culturas originarias.

Por otro lado, no soy tan optimista, creo que después de la pandemia vamos a seguir transitando algo muy parecido a lo anterior, con algunos cambios quizás, pero muy parecido. Si bien soy pesimista, eso no me paraliza, trato todo el tiempo de situarme en el presente y dar esa batalla, esa lucha, como dice Floreal.

 

Biografía

Se recibió de médico en la Universidad de Favaloro, y se especializó en medicina general en el hospital Ramón Carrillo de San Martín de los Andes, provincia de Neuquén.

Fue referente Patagónico (Neuquén y Santa Cruz) del Ministerio de Salud de la Nación en el Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables; y fue médico en el Programa de Abordaje Sanitario Territorial, ambos de la Secretaría de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias.    Actualmente es médico general y Director del Hospital Carlos Potente de la localidad de Las Coloradas, Neuquén, Argentina.

 

 

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